תביעה נגד חברת ביטוח גדולה: שלחה מומחה רפואי שקבע כי החולה סיעודי, ומייד שלחה חוקר שקבע ההיפך, והכל בשביל לחמוק מתשלום למבוטח במצב סיעודי קשה

על פי התביעה, א', יליד 1954, מבוטח רכש מחברת הביטוח פוליסת סיעוד פרטית , המקנה לו בהיקלעו למצב סיעודי, תגמול חודשי בסך 5,236 שקלים.
בשנים האחרונות חלה הידרדרות משמעותית במצבו הבריאותי והתפקודי של א'. הוא החל סובל מפיברומיאלגיה ומכאבים כרוניים מפושטים, מבעיות גב ואגן, מסחרחורות, מחולשה ומחוסר יציבות, מקשיי הליכה ומדליפת שתן.
בתיעוד הרפואי שצורף לתביעה מתוארים כאבים בגב ובירכיים, הקרנה לרגליים, הליכה לא יציבה והגבלה ניכרת בניידות.
א' פנה באופן עצמאי לחברת הביטוח על מנת להכיר בו כחולה סיעודי. החברה שלחה לביתו רופא מומחה מטעמה, שבדק אותו וקבע כי הוא זקוק לעזרת הזולת בהלבשה, ברחצה ובמעברים - שלוש פעולות יומיומיות חיוניות המזכות אותו, על פי תנאי הפוליסה, בתגמולי סיעוד מלאים.
בעקבות הבדיקה אישרה לברת הביטוח את תביעת הסיעוד, וקבעה כי הוא זכאי לתגמולים לתקופה זמנית החל מיום 16 באוקטובר 2025, ועד ליום 31 באוגוסט 2026, אז ייבחן מצבו מחדש.

עו"ד רפאל אלמוגצילום: גולן קריאו

 
אלא שכעבור פחות מחודשיים מעת ההכרה, ולאחר ששילמה לא' תגמולי ביטוח, חזרה בה החברה מהאישור. במכתב דחייה שנשלח אליו, טענה החברה כי ממצאי חקירה שביצעה מעלים, כביכול, כי הוא מסוגל לבצע את פעולות היומיום בכוחות עצמו, ועל כן אין הוא עומד בהגדרת חולה סיעודי כפי שנקבע בפוליסה.
בכתב התביעה נטען כי מכתב הדחייה אינו מפרט מה בדיוק נצפה בחקירה, אילו פעולות ביצע א', כמה זמן נמשך התיעוד, וכיצד אותן תצפיות אמורות לסתור מסמכים רפואיים ובדיקת רופא שאיתר קשיים משמעותיים בביצוע פעולות חיוניות כגון הלבשה, רחצה ומעברים.
לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, לא ניתן להשוות הערכה רפואית מקצועית, הנעשית על ידי מומחה שבוחן את מצבו של המבוטח, לתיעוד חקירתי נקודתי, הנעשה על ידי אדם הנעדר כל ידע רפואי, ואשר מציג לא יותר מאשר רגעים בודדים מחייו של המבוטח. לדבריהם, קביעה אם אדם נמצא במצב סיעודי היא קביעה רפואית ותפקודית, ולא מסקנה שאפשר לבסס על צילום סמוי או על התרשמות של חוקר.
עוד נטען כי נאסר על חברות הביטוח לשלוח חוקרים פרטיים בעקבות מבוטחים כל עוד לא עלה חשד ברור לביצוע הונאה. לדבריו, מדובר במבוטח ששילם לאורך שנים מאות שקלים מדי חודש עבור כיסוי סיעודי, המציג תיעוד רפואי רחב על הידרדרות תפקודית, וזוכה ליחס כאל אחרון העבריינים.
"המקרה של א' מצטרף לתופעה רחבה ומכוערת, המאפיינת את התנהלות חברת הביטוח בשנים האחרונות, שבה מתנערת החברה מאלפי מבוטחים סיעודיים, הנמצאים בשפל חייהם ובמצב בריאותי קשה ביותר" אומרים עורכי הדין אלמוג וגולד. לדבריהם, ברוב המקרים למבוטחים אלה אין יכולת ממשית להתגונן מול חברת ביטוח גדולה.
בכתב התביעה מבקשים עורכי הדין אלמוג וגולד מבית המשפט לחייב את חברת הביטוח לשלם לא' תגמולי סיעוד בסך 16,930 שקלים.
בנוסף הם מבקשים להורות לחברת הביטוח להמשיך לשלם לא' את תגמולי הביטוח הסיעודיים לעתיד, כל עוד מצבו הסיעודי נמשך ועד תום תקופת הביטוח, ולהשיב לו את דמי הביטוח ששילם ביתר לאורך תקופת זכאותו.
עוד מתבקש בית המשפט לחייב את חברת הביטוח בריבית מיוחדת, הגבוהה מהריבית הנהוגה במשק, על כלל חובה כלפי א', וזאת בשל התנהלותה המכוערת וחסרת תום הלב.
התביעה הוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה. טרם הוגש כתב הגנה.