הבדלים שחשוב לדעת: ביטוח לאומי מול ביטוח פרטי באובדן כושר עבודה

ישנם שני מקורות עיקריים אשר יכולים לשמש כמקור שיפוי ובטחון כלכלי במקרה זה: המוסד לביטוח לאומי ובאם יש ברשותנו כיסוי ביטוחי פרטי. כאשר אנו פונים בתביעה לכל אחד מהם עלינו לעמוד בתנאים מזכים, דרישות ותהליכים שונים בתכלית ואין האחד משפיע בהכרח על השני. לכן הבחירה איך לפעול, והאם לערב עורך דין המתמחה בתביעות נכות/ אובדן כושר עבודה כבר בהתחלה, תשפיע על התוצאה ועל השלכותיה הכלכליות העתידיות שלנו.

במאמר זה נסביר בקצרה את ההבדלים המרכזיים בין הזכאות לקצבת נכות/ אובדן יכולת השתכרות מאת המוסד לביטוח לאומי לבין תביעת קצבת נכות/אובדן כושר עבודה מחברת הביטוח/קרן הפנסיה, נביא מקרה מהשטח, ונדגיש מתי ואיך עורך דין עושה את ההבדל.

מהי קצבת אובדן כושר עבודה?

קצבת אובדן כושר עבודה הוא מצב בו אדם אינו מסוגל להמשיך בעבודתו או בכל עבודה מפרנסת אחרת – באופן מלא או חלקי – בשל בעיה רפואית (פיזית או נפשית) כתוצאה ממחלה או תאונה. מטרתה של הקצבה לספק רשת ביטחון כלכלית בשעת מצוקה.

יש להבחין בין:

• אובדן כושר מלא (100%) – חוסר יכולת מוחלט לעבוד.
• אובדן כושר חלקי – יכולת חלקית או מצומצמת לעבוד.
• אובדן זמני – תקופה מוגבלת.
• אובדן קבוע – פגיעה לצמיתות.
   

המוסד לביטוח לאומי – מוסד ממשלתי ציבורי

קיימים שני ענפים המטפלים בקצבאות אובדן השתכרות במוסד לביטוח לאומי- נכות כללית ונפגעי עבודה, ונפנה לכל אחד מהם בהתאם למקרה ולנסיבות. שני הקריטריונים המרכזיים לבחינת זכאותנו:

1. נכות רפואית – רופא מטעם הביטוח הלאומי קבע כי שיעור הנכות 60% או לפחות 40% שהנכות שנקבעה לאחד מהליקויים היא לפחות 25%.
    
2. דרגת אי כושר השתכרות – אם נקבע ע"י הגורם הרפואי ופקיד התביעות שעקב הנכות הרפואית נפגעה ב- 50% לפחות יכולת ההשתכרות/ מסוגלות לעבודה נקבעה דרגה של 60,65,74 או 100%.

הליך הגשת תביעה כרוך באיסוף והעברת חומר רפואי אשר יבחן ע"י ועדה רפואית לקביעת הנכות, קשר בין המצב הרפואי למצב אובדן כושר עבודה לאחריה תתקבל החלטה על שיעור הזכאות והקצבה בהתאם לקריטריונים אלו ונוספים.

ההליך בביטוח הלאומי נחשב לעתים קרובות לנוקשה, ארוך ומסורבל, והתנהלות מולו מצריכה הבנה- אילו מסמכים להעביר, האם נדרשת חו"ד מומחה, הרכב הוועדות, הופעה בפני הועדות ועוד אשר לכל אחד מהם משקל מכריע באם תהיו זכאים או לא. ליווי התהליך ע"י עו"ד מומחה בתחום אשר יכין את התביעה, ינווט בין התהליכים ויופיע אתכם בוועדות יכול לעשות את ההבדל הכי משמעותי לקבלת זכויותיכם.

כיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה פרטי – זכויות שדורשות הכרה והבנה

עובדים רבים מבוטחים במסגרת התנאים הפנסיונים בפוליסה הכוללת פיצוי חודשי במקרה של אובדן יכולת השתכרות.

בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה לחברת הביטוח/קרן פנסיה, יש לקחת בחשבון שמדובר בגופים פרטיים, כלכליים בעלי תנאים והגדרות ספציפיים משלהן להגדרת הזכאות, ונהלים פרטניים לאופן הגשת התביעה.

כמו כן, בשונה מקביעת הביטוח הלאומי לנכות צמיתה, תביעת אובדן כושר עבודה/נכות היא תביעה עם עילה מתחדשת- תקופת הזכאות באם התקבלה קצובה- בד"כ עד שנה, ובכל סיום תקופה עלינו להגיש תביעה חדשה וזכאותנו תבחן מחדש.

התנהלות מול חברת הביטוח מורכבת אף היא מצריכה ידע והבנה בתנאי הסף של הפוליסה/תקנון, מילוי נכון של טופס התביעה, הוכחת המצב הרפואי הן מבחינת ניירת רפואית ובעת זימון לבדיקות מטעמה במקרה של דחיית התביעה. ליווי משפטי ע"י עו"ד מתמחה, בעל ניסיון וידע בחוק ובתנאי חברת הביטוח/ קרן הפנסיה יביא לתוצאות ויקל על הדרך למימוש הזכויות.

מקרה מהשטח: מיכל (שם בדוי) – קצבה של מאות אלפי שקלים שהייתה בסכנת החמצה

מיכל, עצמאית בת 38, עבדה כמאמנת כושר עד שהחלה לסבול מבעיה כרונית בגב אשר פגעה בתפקודה. היא פנתה לביטוח הלאומי והחלה בהליך לקבלת הכרה בנכותה וקבלת קצבת נכות. אך היא כלל לא ידעה שיש ברשותה כיסוי ביטוחי פרטי כחלק מפוליסה מהשנים בהן הייתה שכירה ואשר שמרה עליו פעיל.

לאחר שהתייעצה עם עורך דין אובדן כושר עבודה, ולאחר בדיקה התברר כי היא זכאית לקצבה חודשית מהביטוח הפרטי בגובה שכרה הממוצע. עורך הדין בחן את תנאי הפוליסה, אסף מסמכים רפואיים מתאימים, הפנה אותה לבדיקות מומחים לצורך חוות דעת מקצועית והגיש תביעה מסודרת לחברת הביטוח. לאחר מספר חודשים, אושרה לה קצבה חודשית של 9,500 ש"ח, כולל פיצוי רטרואקטיבי של מעל 150,000 ש"ח. חשוב לציין כי קצבה זו אינה נחשבת שכר מעבודה ולכן אינה פוגעת בזכאות הקצבה מביטוח לאומי בנוסף.

ההבדלים החשובים שכדאי להכיר

ההבדל הראשון המהותי: המוסד לביטוח לאומי הוא גוף ממשלתי ציבורי שמטרתו סוציאלית הכפוף לחוק הביטוח הלאומי, ותנאי הזכאות לקצבה המתקבלת באמצעותו מבוססת על קריטריונים קבועים ואחידים בחוק. מנגד, קרנות פנסיה וחברות ביטוח הן גופים פרטים ומטרתן מסחרית –הזכויות תלויות בפוליסה האישית שנרכשה, ויכולות להשתנות ממבוטח למבוטח והן כפופות לחוק חוזה ביטוח/ תקנון הקרן.

ההבדל השני הוא גובה הפיצוי: בעוד שבביטוח לאומי הקצבה אחידה וקבועה (כיום עומדת על 4556 ₪) ממנה נגזר הפיצוי על פי אחוזי הנכות ואובדן ההשתכרות  שנקבעו, כיסוי ביטוחי פרטי יהיה נקבע עפ"י סוג וסכום הכיסוי שנרכש ובהתאם לשכר אותו הרווחנו, הפיצוי יהיה 75% ובהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו לנו

הבדל שלישי וקריטי הוא באופן ההתמודדות עם הגוף המבטח: מול המוסד לביטוח לאומי ההליך כולל הרבה בירוקרטיה, הופעה בפני ועדות רפואיות, ערעורים והליכים פורמליים, בעוד שמול חברת הביטוח ההליך אומנם קצר יותר אך מתחדש, יש בו מקום לניהול מו"מ, ומשקל רב למיומנות משפטית.

לסיכום ההבדל המרכזי הוא שביטוח לאומי מספק בסיס כללי ומחייב לכולם, בעוד שחברות הביטוח פועלות במסגרת חוזה אישי. שילוב נכון בין שתי התביעות עשוי להבטיח פיצוי מלא יותר לנפגע, אך מחייב נסיון והבנה משפטית מעמיקה.

למה חשוב לפנות לעורך דין המתמחה באובדן כושר עבודה עוד לפני הגשת התביעה?

המציאות מראה לצערנו, פעם אחר פעם: מבוטחים שפועלים לבד – דרכם לזכאות ארוכה ולעיתים מייסרת. בין אם בחוסרים המובילים לעיכובים, טענות רפואיות לא מספקות או שגויות, או פשוט חוסר ידע

עורך דין מנוסה יוכל:

• לבדוק אם קיימת זכאות גם מהביטוח הלאומי וגם מהביטוח הפרטי.
• לאתר פוליסות רדומות שלא זכרת עליהן.
• ללוות את תהליך הגשת התביעה מתחילתו – כולל איסוף מסמכים, הפניה לחוות דעת, ניסוח נכון של הטענות.
• לנהל מו"מ אפקטיבי מול חברות הביטוח.
• להופיע בוועדות או בערעורים במידת הצורך.

למעשה, עורך הדין אינו רק מייצג – הוא חלק בלתי נפרד מתהליך מיצוי הזכויות בפועל.

אסור לוותר על מה שמגיע לך – גם אם לא ידעת על כך

אם נפגעת או איבדת את היכולת לעבוד – אין סיבה להישאר לבד מול מערכת מסובכת. זכויותיך קיימות, אך לא תמיד הן ברורות או נגישות. רק עם עורך דין המתמחה באובדן כושר עבודה, תוכל לוודא שאתה מקבל את מה שמגיע לך – מכל מקור אפשרי.

התייעצו עם עורך דין מקצועי לפני הצעד הבא. לעיתים, עצה אחת נכונה שווה מאות אלפי שקלים.

שטרנברג עורכי דין

טלפון: 076-8845402

מייל: info@osl.co.il

אתר: https://sternberg-law.co.il/

תל אביב: רח' הארבעה 28, מגדלי הארבעה, תל אביב | חיפה: שד' הפלי"ם 16, בית שערי משפט, חיפה.

** פרסום ממומן